Formulaire médical

Afin d'éviter des complications dues à un changement dans votre état de santé, il est important de nous en informer immédiatement

Je, soussigné(e), certifie que les reseignements médicaux et dentaires donnés sont véridiques et complet et je n'ai pas consciemment omis des renseignements. Je consens aussi que mon médecin et/ou mon pharmacien soit contacté si nécessaire car ces renseignements peuvent être nécessaires pour mes soins dentaires. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. Je soussigné(e), consens à ce que soient accomplis les traitements dentaires et chirurgicaux qui me sont nécessaire ou souhaitables, incluant l'emploi des anesthésiques locaux, et j'assure la responsabilité du paiement des honnoraires associés à ces traitements. De plus j'autorise mon inscription sur la liste de rappel des dentistes traitants. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel